Bulletin d’adhésion
Cercle de mycologique d'Entremont
Je soussigné déclare adhérer au Cercle mycologique de l’Entremont.
Nom : -----------------------------------------------------------------------------
Prénom : -----------------------------------------------------------------------------
Date de naissance --------------------------------------
Filiation : -----------------------------------------------------------------------------
Adresse : -----------------------------------------------------------------------------
NPA : -------------- LOCALITE : ---------------------------------------------
SIGNATURE ---------------------------------------
LIEU ET DATE ------------------------------------------------------------------------------
Bulletin d’adhésion à transmettre à :
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Cercle mycologique de l’Entremont
Par Stéphane MICHELLOD
Route de la Lise
1937 ORSIERES